Ongevalmelding
Gegevens van de melder
naam:
functie:
afdeling:
telefoon:
email:
Datum en lokatie
datum:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
october
november
december
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
tijd:
lokatie:
Gegevens van het slachtoffer
slachtoffer:
medewerker
student
bezoeker
contractor
voornaam:
achternaam:
afdeling:
Wat voor een melding betreft het?
gevaarlijke situatie
bijna ongeval
ongeval
zonder lichamelijk letsel
licht lichamelijk letsel
zwaar lichamelijk letsel
met dodelijke afloop
Details?
wat is er gebeurd:
wat voor soort werk
is uitgevoerd:
omschrijf het letsel:
wie waren
erbij betrokken: